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高額療養費の手続き

高額療養費は、協会けんぽからの支給となります。
書類の提出は、お勤めの会社の社会保険担当の方へ提出しましょう。

【申請書】
健康保険高額療養費支給申請書を使用します。
申請書は、協会けんぽのHP・お近くの協会けんぽ窓口・お勤めの社会保険担当者から受取れます。

【申請書の記入例】
〜1ページ〜
@被保険者証の記号、番号・・・自分の保険証に記載されている記号番号を記入
A枠内にそって、生年月日・氏名(捺印)・住所を記入
B振込先指定口座を記入
 ※申請者と振込口座名義が違う場合は、口座名義の区分を”2”と記入し、受取代理人の欄も記載する

〜2ページ〜
C診療月・・・実際に支払をした月を記入します(申請月ではありません)
《申請内容は、受診者ごと−医療機関(同一医療機関でも入院と通院がある場合は別々の欄に記入)ごと》
D受診者・・・被保険者の場合は”1”、被扶養者の場合は”2”と記入
E氏名、生年月日・・・被保険者の場合は記入不要
F医療機関の名称、所在地を記入
G傷病名、療養を受けた期間、入院・通院の別を記入
H自己負担額を記入・・・上欄、下欄どちらかのみ記入
 ※上の欄は、自己負担額のうち明細等ではっきりと”保険診療分”のみの金額がわかる場合に金額を記入します。
  下の欄は、保険診療分と保険外の診療分がはっきりとしない場合に、支払った金額を合算して記入します
I医療費の助成欄・・・あくまで公的制度からの助成のみになります。
           仮に個人で加入している医療保険等から助成があっても、記入する必要はありません。
J今回提出の診療月以前1年間に、高額療養費に該当するつきが3ヶ月以上ある場合、直近3ヶ月の診療月を記入

※申請書作成の注意点
◎申請書は、1ヶ月(1日〜末日)単位で作成します。
 同じ傷病で継続して通院・入院している場合でも、ばらばらに申請することになります。
◎申請は、申請内容の各欄の支払った額が21,000円以上のもののみ記入します。
 21,000円以下のものを記入しても、高額療養費の対象とはなりません。
◎調剤薬局での自己負担額は、処方箋を発行した医療機関の自己負担額に含みます
 (記入欄は別々で記入)

療養費について